第七章外科领域中的心理问题
3作为关于健康和疾病的整体性和综合性理论的医学系统思想，还必须建立“人类―自然―社ุ会系统”的系统观念。因为致病因子除了细菌、病毒、各种物理化学因子外，社ุ会生活中种种事件，如与家人、邻居、同事之间关系不融洽，工作上不称心，经济上困难，居住房屋上的拥护，都有可能影响他的健康，引起疾病。因此还有一个致病的社会因素。所以研究疾病的生、展和转归时，既要重视生理因素，又不要忽视反映社会因素า的心理因素า的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，只有这样才能揭示生命活力的本质，探明人类和疾病作斗争的规律性。
联邦ะ德国：由于联邦德国是现代心理学和精神病学的展地之一，医学心理学这门学科具有较高的学术水平和工作基础。但是经历了第二次世界ศ大战，心理学家和精神病学家消失殆尽，以心理动力学为基础的心理学遭到无情的摧残。直到1950่年以后，心理学作为一个独立的学科才进入大学，医学心理学也逐步得到恢复和展。根据1้986年我国学者访问时的资料，联邦ะ德国的综合大学都设有心理系。仅据4所大学的统计，心理系的本科学生就达230่0人。其中ณ60%ื以上的人学习临床心理学专业。他们毕业后大都将在精神病院、精神病防治机构或大、中、小各类学校、各种企业的职业选拔机构，以及少年管教所和各种司法结构中工作。目前从事专职临ภ床心理学工作的临床心理学家已过20000人，形成了一支相当庞大的专业队伍。工作重点是进行心理治疗和心理咨询，帮助人们解决各种心理上的矛盾和冲突，并消除已经生的各种心理障碍。由于政府重视心理卫生的工ื作，在精神病院和综合医院中设有为各类精神病人以及为吸毒、酒精中毒病人的专科和住院部ຖ，使每一个需要得到帮助的精神病人和有心理问题的人得到必要的治疗，包括各种形式的心理治疗。此外还参与心身疾病的病因、病机制的研究和包括心理学治疗的综合治疗措施。这类工作的比重占80-9๗0%，其余10-ๅ20%的工作为ฦ从事心理测验，为ฦ人们的各种心理问题作出评估和鉴定。由于弗洛伊德的精神分析疗法在联邦国有深厚的基础，单是精神分析研究所就有12处之多。他们的心理治疗方法大都是在此基础上展起来的，但形式和内容都和原来的方法有很大不同。此外，家庭治疗也很兴旺。从改善病人家庭环境和成员之间人际关系着手来达到治疗病人的目的，常收到事半功倍的效果。美国流行的各种心理治疗如行为ฦ疗法、生物反馈疗法、催眠疗法、放松训练等，在联邦德国都有不同程度的开展。
这种见病不见人的现象是有其历史根源的。传入中ณ国的现代医学，是以实验生理学和细胞病理学为基础的。实验生理学主要用动物实验的方法研究人体各系统、各部分的生理功能；而细胞病理学则ท把人体当作细胞的“联合王国”，是由不同细胞组成的各种器官巧妙地构筑在一起的一个ฐ生物体。任何疾病都是某一器官或某一团细胞生器质性或机能性病变的结果。解放前，我国的医学教育基本上受这些生物医学的学说或理论的影响，使多数医务工作者对病人只见局部而忽视整体，即使注意到整体也只是把病人当作一个ฐ有血有肉的生物，而忽视其思想和情感在疾病中的作用。解放后，虽然提倡全心全意为人民服务，并已逐步树立起了为病人服务的思想，然而医学教育仍然因袭旧的模式，把病人当作生物人而不是社会人的思想在某些医务人员中存在仍较普遍，常只注意病人生理的一面，这样，对病人的服务肯定是不全面的。为了改变目前的医学教育体系，必须ี增加心理学、医学心理学、社会心理学、社会医学和其他社会科学、文学艺术等课程，使医学生对人有一个较全面的认识。由于心理学近年来进展迅，无论在基础理论或实际应用方แ面，都获得了很多成果。将心理学知识应用于医学领ๆ域，便逐渐形成了一门独特的学科——医学心理学。它阐明心理、社ุ会因素对健康和疾病的作用及其机理，不仅成为医学基础理论的一个ฐ重要组成部分，而且成为研究寻求战胜疾病、保持健康的心理途径，解决同健康和疾病有关心理学问题的科学。这样，医学心理学作为心理学的一个ฐ分支学科，为ฦ整个医疗卫生事业了心理学的观点、方法、技术和措施，成为心理学和医学相互结合、交叉渗透的新兴学科。
有人将不同疾病人群中出现类似的个性，称为一般性因子g因子；另外，还有一种界定癌症特定部位和类型的心理神会因素า，称为特异性因子s因子。研究表明，乳癌病人的s因子为：1孩子较小或没有；2难以泄的敌意和被遏制ๆ的愤怒；3信奉宗教或社会的正统规定；4犹豫不决；5早年生活特征是童年丧失父母形象或由于父母冷淡而使童年期较少保护和爱抚，使之常处于抑郁与绝望心境中ณ。
用社ุ会再适应量表作比较，癌症患儿在病前一年内，遇到重大生活事件的比率较高。在心理治疗组中ณ，72๐%的癌症病人在病前数月到八年期间均受过近亲丧亡的冲击，而其他原因作心理治疗者对照组只占10่%。
有关癌症病与心理社会因素关系的研究在解释上有重大困难，这是由于方法学和实验设计的多样性所造成，另外，抑郁这个与癌症有密切关系的情绪状态，究竟是病前致病因素还是癌症后的身心反应，或者两ä者都有，都需要有力的证据。
二、心理因素致癌的机制
心理社会因素促进癌的生、展显然是通过心理生理学途径实现的，这条途径就是心理-神经-内分泌-免疫轴。
大量的实验表明，电å击、创伤性恶性刺激、反复而集中的条件反射实验可引起神经系统的过度或普遍应激而促进“自的”肿瘤生长。去大脑แ皮质或使用中ณ枢抑制药物如巴๒比妥钠可促使移植肿瘤展和使动物提前死亡；而咖啡因及小剂๘量士的宁可明显延缓或阻滞肿瘤生。
毁损下丘脑背内侧核及室旁核使甲状腺的腺样增殖退化；破坏背侧下丘脑แ可使移植肿瘤存活期延长；带状破坏下丘脑前部可引起抗体滴度降低和过敏反应的抑制或延缓。这些实验资料提示ิ，下丘脑在中介心理社会因素对肿瘤的影响中ณ起重要作用，下丘脑与免疫反应之间可能是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。有关的资料包括：
1内在怒anger-ๅin伴有肾上腺素分泌增加；外显的怒anger-out伴随去甲肾上腺素的增加funkenstein等，1957。
2不同类型的应激可引起血、尿中激素า生明显的特异性改变，多数应激反应可致17-ๅ羟皮质类固醇、儿茶酚胺、甲状腺激素及生长激素的增加mason,1968、1972。
3亲人丧亡父母、配偶、防卫应对失败而致精神抑郁时，有1้7๕-羟皮质类固醇升高或t细胞数减少。皮质醇水平增高对乳癌病人的预后不良；应对较好或灵活者，皮质醇水平低，而且预ไ后好stenback等，atz等，1969。
4神经内分泌系统主要是集中ณ于下丘脑弓状核区及延髓孤束核的阿片-ๅ黑色素า-皮质素系统opiomelano9，即acth内啡肽以及广泛分布于中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子crf神经元核群。这两个系统都是免疫反应产物反馈效应的靶组织jo色ph等,19๗85；Blalock及smith,1985๓
心理社ุ会因素启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的生与展参见图5-ๅ2。
三、对癌症治疗的心理反应
用药物、放射线或手术治疗癌症所伴随的副反应常可构成暂时或持久的心理冲击。病人的反应取决于治疗的躯体应激及对自尊心冲击之间的复杂相互作用。
化疗及放疗所致的恶心、呕吐是暂时性副反应，一般在24～48小时内消เ失。但是反应的严重与持续时间有很大的个ฐ体差别。如病人的焦虑可增强或延长反应；在预期或回忆治疗也可引起恶心、呕吐常成为病人坚持治疗的顺从性pliance差的主要原因。
秃也是许多化疗药物带来的副反应，常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假可以解决不少病人的问题。但是，头脱落这个事实会使病人为之心烦意乱，还可损害病人“否认”癌症的应对机制。
手术的结果是永久ื性改变。涉แ及颜面部或截肢、内脏造瘘、器官切除等都可构成心理创น伤。有人现，乳房切除后适应不良者约占20%，病人在获得装饰性乳房后，术后的抑郁降低，信心增加гpamehko,ไ19๗79乳癌病人术后约13有中ณ度以上的焦虑及抑郁需要心理上的帮助，另外，结肠癌手术或癌性截肢因毁形或功能丧失而损害自尊心。
徐斌
校对时间：00-ๅ09-19๗09:35:๘2020mar200121้:17๕:10่+0800陈卫作者:๘徐斌
第十一章临床评估与晤谈技术
第十一章临床评估与晤谈技术
第一节临床评估
一、临床评估
临床评估9๗t是指心理评估psy9t在临ภ床的应用。心理评估与心理测验psy9g或心理测量psy9t相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法如观察和正式的方แ法如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验来进行。心理测验包括在心理评估之ใ中。
二、临床评估的作用
凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到对于诊断有用的信息。这些可以称为非正式的评估。此外，在临ภ床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为ฦ正式评估。
临床心理评估有如下三方面的意义：
一作决定
临床心理医生在确定诊断、制订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能在心理评估之后才能进行。
二形成印象
评估的第二个ฐ意义是使临床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第3๑0次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义。
三核实假说
通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临ภ床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为ฦ某病人可能ม有神经心理学方面的障碍。有了这一初ม步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。
三、评估的信息来源和利用
评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：
一被评估者来访者
晤谈中来自被评估者的主ว观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地虚假信息。个性和需要不同时，的信息可能有偏差。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则加以缩小；个人需要不同时，甚至可虚假信息，例如为ฦ了推卸法律责任或索取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。
二调查知情人和有关人
知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主ว观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须ี加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判ศ断能力不一以及知情人的个性特点等，都会影响所信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁情绪的人，往往观察不出他人的忧郁情绪；自我中心者对别人的要求过高。
三在自然条件下对行为进行观察
自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方面观察特殊情况时的反应。个ฐ性特点或适应方式有时在一般情况下可以观察到，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。
四在标准情境中进行观察
标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方แ式等都有规定。这种环境是人为的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义แ上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为许多变量受到控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由á一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方式。有时可以有意敦促受试者，人为设置“危急”情境以观察其反应即所谓加压法。对测验结果的分析，也属于观察的内容。
四、评估过程
因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。
1准备阶段了解被评者的问题阅读申请单，与申请人商定评估手段和步骤。
2信息输入信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。
3信息加工对收集到เ的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。
4信息输出在以上各阶段工作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申ã请人的要求。在评估过种中现新问题时，对新问题的解决办法也包括在建议之中ณ。
此外，还有随访阶段虽然不列ต在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个案材料中。根据这些随访信息，核实自己的判断，纠正评估不确切处和错误。
五、评估者应具备的条件
好的评估者应具备两方แ面的主ว要条件,即专业知识和心理素质。
1专业知识临床心理评估，大致可分为能ม力评估、人格评估、精神状态评估等。要对这些内容进行评估先要对其有充分的认识。例如要评估能力，就要对其组成部分如智力、记忆能力等有足够的知识。以智力为例，还要对它的性质、结构、展以及智力与疾病的关系等有充分的了解；对记忆来说，在未了解记忆的性质、种类、机制ๆ以及记忆障碍的各种形式与疾病的关系时，一则不会正确评估，二则也无法解释结果。
为了认识评估对象，还要掌握评估技术。要精通多种测验手段，并具有对结果的分析能力和应用结果的能力。
2心理素质良好的评估者要具备适合本工作的一些心理品质，如：
1敏锐的观察能力：心理评估要善于观察表情。除面部表情外，姿势、声调等的表情作用也不可忽视。人类表情方แ式有许多共同性，但不同民族和不同个体之间也有差ๆ异。有人认为东方แ人的表情比西方人含蓄。有人喜怒哀乐่不形于色；在某些病理情况下会出现特殊的表情，这些在观察中都是应该注意到的。
2๐通情empathy：指能分享他人的情感，或者说能设身处地，懂得别ี人的思想感情和性格。不通情的人，无法做到对被评估者的同情。
3智力：形成概念、理解“弦外之音”、善于利用线索以及利ำ用经验，这些都是作为ฦ一个心理评估工作者所不可缺少的心理素า质，而这些又都是智力的内容。
4自知之明：只有认识自己้才能认识他人。要做到无偏见，处理事物时不盲目自信，也不轻信盲从，才能ม做到恰如其分地评估。
5社交技能：情绪稳定、有独立性、受人欢迎、对人有兴趣方可成为好的评估人员。
校对时间：0่0-09-19๗09:3๑7:4๒420mar200่121:17:11+ใ0800陈卫
第二节晤谈技术
第二节晤谈技术
一、晤谈的概ฐ念
晤谈intervie9是一种有目的会晤。晤谈临ภ床工作者在从事评估和心理治疗时的一种基本技术。临床晤谈主要分成两ä大类，即评估晤谈和治疗晤谈。二者不是彼此孤立的，而是互有联系的。评估晤谈是在一系列评估手段之前用来了解病人基本情况的手段，是在制订治疗计划时所不缺少的步骤。治疗晤谈则是让病人或来访者了解他自已，以使其情感和行为生预期的变化。当然，这其中也不能排除评估晤谈的作用。不管何种晤谈，其内容应围绕与病人有关的问题和需要进行。本章虽然重点是讲评估性晤谈，但是由于界限难以划分，有些内容也涉及到治疗性晤谈。
晤谈，分接谈者intervie9er和受谈者intervie9๗ee两方。在临床工作中前者可能ม是医生或临床心理学家，二者均称临床家9t或称为病人patient。
二、评估晤谈
一般来说，病人住进精神病院时都要经过入院晤谈。诊断晤谈、社会史晤谈以及心理测验中的晤谈。只有综合了解这些晤谈所获得的信息后才能作出正确评估和做出有效的治疗计划。在大的精神病院，这些过程是有分工的。但作为一个临ภ床家，需要全面掌握晤谈技术。评估晤谈大致可分如下几个步骤进行：
一“最初晤谈”initialintervie9
即在最初接触被评估者时所进行的晤谈。其作用如下：
1建立人际关系要做好心理评估或心理治疗，必须建立评估者治疗家和病人之间的一种合作的和信任的关系rapport。这种关系不是一次可以建成的。特别是在心理治疗时，要经过较长时间才能建成。一个好的开端对建立这种关系非常重要；
2获得病人以及他的问题的信息；
3๑向病人介绍医院及有关就诊的知识，让病人了解以后所要进行的一些步骤和手续；
4支持病人求改进的信心病人虽来求医，但对解决自己的问题缺乏信心,ไ或缺乏解决问题的勇气，所以一开始就需要给予支持，增强他们的信心和决心。
最初晤谈不一定另作时间安排，可在测验之前进行。通过这种晤谈可以了解他们所感兴趣的事物，他的情感，所遇到问题以及个性特点等。晤谈的内容包括他们的生活情境、各种关系、成功和失败、个ฐ性展的情况以及别人对他的态度等。