第一节手术病人的心理问题
医学系统思想来源于行为ฦ科学中ณ系统工程思想。过去工程上考虑的方法是“由下而上”、“由á细到总”的方法，也就是着眼于一个一个元素或部分、部ຖ件，而系统工程的基本思想正好相反，是从系统总体上、全局上考虑和协调系统中的每一部ຖ分。所谓系统，就是由相互联系、相互作用的若干元素组成的，具有一定综合功能和属性的整体。所以系统思想的考虑方法是“由上而下”、“由总而细”。它不只着眼于个别的元素า、部件的优良与否，而是要求巧妙地利ำ用元素之间的联系，来大力提高整体的水平。所谓医学系统思想就是把医学研究的对象看作是一个系统整体，并从整体出研究各要素组成系统的方式。
根据khaທs色l1้983年的资料é，北欧四国中，丹ล麦和挪威心理学展较早，先后在18๖94和1้919年建立了心理学实验室及心理学研究所。丹麦心理学会现有会员近1,50่0人，其中三分之一在学校、医院和诊疗所从事临ภ床心理工作。挪威的心理学受精神分析学说的影响较深，其临ภ床心理学是在此基础上展起来的。从事临床心理学工作，须经过五年的深造。学习分两步进行，每步约二年半时间。第一步在心理学基础课程中学习进一步的理论和方法学；第二步是实践训练，分五个学期。第一学期在精神病院和大学的心理诊疗所学习心理诊断和其他专业技术，并有两ä周实习。第二学期，除第一学期课程外，加授学习问题及教育-心理诊断和咨询的课程，并在一个学校的心理学部门进行三周实习。第三学期开始在有资格的教师指导下治疗就诊者或咨询者的问题。学习的课程有精神药理学、环境治疗法、临床神经心理学、工业和组织心理学课程，并在精神病院门诊和病房进行为期九周的实习。第四学期，学习社区临床心理学、心理治疗的研究、组织心理学和学校社会学，并在神经心理学门诊进行实习。第五学期，没有正式课程，学生完成论文和准备毕业考试。经过上述训练的心理学家才有资格从事临床和心理治疗的工作。临床心理学家的鉴定和任命由挪威心理学会作出，获得此称号至少需在两ä个不同机构中ณ从事五年的临床实践，或在同一个机构中全天工作至少两个“五年”。瑞典的临ภ床心理学起步较晚，但展非常迅，1969๗年开始实行的新的心理学教学计划ฐ，要求学生接受三年大学基础教育、1972年开始，又开设了两年附加课程，附加课程分理论与实践两部ຖ分，采取理论与实际相结合的办法，培养学生的心理评价、心理治疗和心理卫生方แ面的能ม力与经验。之后，再在某一社会健康机构中ณ工作一年便可以得到政府认可，成为临床心理学家。在70年代初，心理治疗在瑞典已占据了主导地位，1978๖年政府采纳了一项关于对研究生进行心理治疗训练的建议。整个训练共分两个阶段：第一阶段为ฦ基本训练，帮助学生扩大知识领域和提高工作技巧，共三个学期，包括讨论会2๐40学时，个别ี和集体指导6๔0～1้20学时，个别ี和集体心理治疗170่学时。这一阶段训练完成后，还要进行实践。第二阶段为ฦ心理治疗和全面性训练，共六个学期，包括讲座会460学时、个别监督1้00学时、集体监督200่学时、个别心理治疗7๕50学时、集体心理治疗16๔0่学时。通过训练，学生具有大学的高级理论知识。不仅有从事实践活动的能力，而且能够指导治疗活动，并在心理-社会方面的活动中承担顾ุ问。芬兰的临床心理学产生很晚，直到1980年才制ๆ订出培养临ภ床心理学家的计划，职称的评定由芬兰心理学协会负责。通过考试以后，可以获得硕士学位，之后还要完成三年的实践课程，才能进行临床工作。
医学心理学是心理学与医学相结合的一门新า学科。医学是研究人体健康和疾病及其相互转化的规律；医学心理学则是研究医学领域中的心理学问题，研究心理因素在人体健康和疾病及其相互转化过程中所起作用的规律。它们都是以人做为ฦ研究和服务的对象。
有人将不同疾病人群中ณ出现类似的个性，称为一般性因子g因子；另外，还有一种界定癌症特定部位和类型的心理神会因素า，称为特异性因子s因子。研究表明，乳癌病人的s因子为：1้孩子较小或没有；2难以泄的敌意和被遏制的愤怒；3信奉宗教或社ุ会的正统规定；4犹豫不决；5早ຉ年生活特征是童年丧失父母形象或由于父母冷淡而使童年期较少保护和爱抚，使之常处于抑郁与绝望心境中ณ。
用社会再适应量表作比较，癌症患儿在病前一年内，遇到重大生活事件的比率较高。在心理治疗组中，72๐%的癌症病人在病前数月到八年期间均受过近亲丧亡的冲击，而其他原因作心理治疗者对照ั组只占10่%。
有关癌症病与心理社会因素关系的研究在解释上有重大困难，这是由于方法学和实验设计的多样性所造成，另外，抑郁这个与癌症有密切关系的情绪状态，究竟是病前致病因素还是癌症后的身心反应，或者两ä者都有，都需要有力的证据。
二、心理因素致癌的机制
心理社会因素促进癌的生、展显然是通过心理生理学途径实现的，这条途径就是心理-神经-内分泌-免疫轴。
大量的实验表明，电击、创伤性恶性刺激、反复而集中的条件反射实验可引起神经系统的过度或普遍应激而促进“自的”肿瘤生长。去大脑แ皮质或使用中枢抑制药物如巴比妥钠可促使移植肿瘤展和使动物提前死亡；而咖啡因及小剂๘量士的宁可明显延缓或阻滞肿瘤生。
毁损下丘脑แ背内侧核及室旁้核使甲状腺的腺样增殖退化；破坏背侧下丘脑可使移植肿瘤存活期延长；带状破坏下丘脑前部可引起抗体滴度降低和过敏反应的抑制或延缓。这些实验资料提示ิ，下丘脑在中介心理社ุ会因素对肿瘤的影响中起重要作用，下丘脑与免疫反应之ใ间可能是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。有关的资料包括：
1内在怒aທnger-in伴有肾上腺素分泌增加；外显的怒anger-out伴随去甲肾上腺素的增加funkenstein等，1957。
2不同类型的应激可引起血、尿中激素生明显的特异性改变，多数应激反应可致17-羟皮质类固醇、儿茶酚胺、甲状腺激素า及生长激素的增加mason,1968๖、1้972。
3๑亲人丧亡父母、配偶、防卫应对失败而致精神抑郁时，有1้7-羟皮质类固醇升高或t细胞数减少。皮质醇水平增高对乳癌病人的预后不良；应对较好或灵活者，皮质醇水平低，而且预后好stenbacນk等，atz等，1969。
4๒神经内分泌系统主要是集中于下丘脑弓状核区及延髓孤束核的阿片-ๅ黑色素-皮质素系统opiomelano9๗，即aທcth内啡肽以及广泛分布于中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子cນrf神经元核群。这两个系统都是免疫反应产物反馈效应的靶组织jo色ph等,ไ198๖5；Blaທlock及smith,1985๓
心理社会因素า启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的生与展参见图5-ๅ2。
三、对癌症治疗的心理反应
用药物、放射线或手术治疗癌症所伴随的副反应常可构成暂时或持久的心理冲击。病人的反应取决于治疗的躯体应激及对自尊心冲击之间的复杂相互作用。
化疗及放疗所致的恶心、呕吐是暂时性副反应，一般在24～48小时内消失。但是反应的严重与持续时间有很大的个体差别ี。如病人的焦虑可增强或延长反应；在预期或回忆治疗也可引起恶心、呕吐常成为病人坚持治疗的顺从性pliancນe差的主要原因。
秃也是许多化疗药物带来的副反应，常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假可以解决不少病人的问题。但是，头脱落这个事实会使病人为之心烦意乱，还可损害病人“否认”癌症的应对机制。
手术的结果是永久ื性改变。涉及颜面部或截肢、内脏ู造瘘、器官切除等都可构成心理创伤。有人现，乳房切除后适应不良者约占20%，病人在获得装饰性乳房后，术后的抑郁降低，信心增加гpamehko,197๕9乳癌病人术后约13有中度以上的焦虑及抑郁需要心理上的帮助，另外，结肠癌手术或癌性截肢因毁形或功能丧ç失而损害自尊心。
徐斌
校对时间：00-ๅ09-19๗09:35:2๐020maທr20่0121:๘17:10+0800่陈卫作者:๘徐斌
第十一章临床评估与晤谈技术
第十一章临床评估与晤谈技术
第一节临床评估
一、临床评估
临床评估9๗t是指心理评估psy9๗t在临ภ床的应用。心理评估与心理测验psy9g或心理测量psy9๗t相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法如观察和正式的方法如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验来进行。心理测验包括在心理评估之ใ中。
二、临床评估的作用
凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到เ对于诊断有用的信息。这些可以称为非正式的评估。此外，在临床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为ฦ正式评估。
临床心理评估有如下三方面的意义：
一作决定
临床心理医生在确定诊断、制订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能ม在心理评估之后才能进行。
二形成印象
评估的第二个意义是使临床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第30่次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义แ。
三核实假说
通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为某病人可能有神经心理学方แ面的障碍。有了这一初步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。
三、评估的信息来源和利用
评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：
一被评估者来访者
晤谈中来自被评估者的主ว观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地虚假信息。个性和需要不同时，的信息可能有偏差ๆ。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则加以缩小；个人需要不同时，甚至可虚假信息，例如为了推卸法律责任或索取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。
二调查知情人和有关人
知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主ว观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须ี加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判断能ม力不一以及知情人的个性特点等，都会影响所信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁๗情绪的人，往往观察不出他人的忧郁๗情绪；自我中ณ心者对别人的要求过高。
三在自然条件下对行为ฦ进行观察
自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方面观察特殊情况时的反应。个性特点或适应方แ式有时在一般情况下可以观察到，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。
四在标准情境中ณ进行观察
标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方แ式等都有规定。这种环境是人为的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为ฦ许多变量受到เ控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方式。有时可以有意敦促受试者，人为设置“危急”情境以观察其反应即所谓加压法。对测验结果的分析，也属于观察的内容。
四、评估过程
因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。
1准备阶段了解被评者的问题阅读申请单，与申请人商定评估手段和步骤。
2信息输入信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。
3๑信息加工对收集到เ的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。
4信息输出在以上各阶段工ื作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申ã请人的要求。在评估过种中现新า问题时，对新า问题的解决办法也包括在建议之中。
此外，还有随访阶段虽然不列在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到เ应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个案材料中。根据这些随访信息，核实自己的判断ษ，纠正评估不确切处和错误。
五、评估者应具备的条件
好的评估者应具备两方面的主要条件,即专业知识和心理素质。
1专业知识临床心理评估，大致可分为能力评估、人格评估、精神状态评估等。要对这些内容进行评估先要对其有充分的认识。例如要评估能力，就要对其组成部分如智力、记忆能ม力等有足够的知识。以智力为例，还要对它的性质、结构、展以及智力与疾病的关系等有充分的了解；对记忆来说，在未了解记忆的性质、种类、机制以及记忆障碍的各种形式与疾病的关系时，一则ท不会正确评估，二则也无法解释结果。
为了认识评估对象，还要掌握评估技术。要精通多种测验手段，并具有对结果的分析能力和应用结果的能力。
2心理素า质良好的评估者要具备适合本工作的一些心理品质，如：
1敏锐的观察能力：心理评估要善于观察表情。除面部表情外，姿势、声调等的表情作用也不可忽视。人类表情方式有许多共同性，但不同民族和不同个体之间也有差ๆ异。有人认为东方人的表情比西方人含蓄。有人喜怒哀乐่不形于色；在某些病理情况下会出现特殊的表情，这些在观察中都是应该注意到เ的。
2๐通情empathy：指能分享他人的情感，或者说能设身处地，懂得别人的思想感情和性格。不通情的人，无法做到对被评估者的同情。
3智力：形成概念、理解“弦外之音”、善于利ำ用线索以及利用经验，这些都是作为ฦ一个心理评估工作者所不可缺少的心理素质，而这些又都是智力的内容。
4自知之明：只有认识自己才能ม认识他人。要做到无偏见，处理事物时不盲目自信，也不轻信盲从，才能做到เ恰如其分地评估。
5社交技能：情绪稳定、有独立性、受人欢迎、对人有兴趣方可成为好的评估人员。
校对时间：00-09-190่9:37:๘44๒20mar20่0121:1้7:1้1+0800陈卫
第二节晤谈技术
第二节晤谈技术
一、晤谈的概念
晤谈intervie9是一种有目的会晤。晤谈临床工ื作者在从事评估和心理治疗时的一种基本技术。临ภ床晤谈主要分成两大类，即评估晤谈和治疗晤谈。二者不是彼此孤立的，而是互有联系的。评估晤谈是在一系列评估手段之ใ前用来了解病人基本情况的手段，是在制订治疗计划时所不缺少的步骤。治疗晤谈则是让病人或来访者了解他自已，以使其情感和行为ฦ生预期的变化。当然，这其中也不能排除评估晤谈的作用。不管何种晤谈，其内容应围绕与病人有关的问题和需要进行。本章虽然重点是讲评估性晤谈，但是由á于界限难以划分，有些内容也涉及到治疗性晤谈。
晤谈，分接谈者intervie9๗er和受谈者intervie9๗ee两方。在临床工作中前者可能是医生或临ภ床心理学家，二者均称临床家9t或称为病人patient。
二、评估晤谈
一般来说，病人住进精神病院时都要经过入院晤谈。诊断晤谈、社会史晤谈以及心理测验中ณ的晤谈。只有综合了解这些晤谈所获得的信息后才能作出正确评估和做出有效的治疗计划ฐ。在大的精神病院，这些过程是有分工的。但作为一个临床家，需要全面掌握晤谈技术。评估晤谈大致可分如下几个步骤进行：
一“最初晤谈”initialintervie9
即在最初接触被评估者时所进行的晤谈。其作用如下：
1建立人际关系要做好心理评估或心理治疗，必须建立评估者治疗家和病人之间的一种合作的和信任的关系raທpport。这种关系不是一次可以建成的。特别ี是在心理治疗时，要经过较长时间才能建成。一个好的开端对建立这种关系非常重要；
2获得病人以及他的问题的信息；
3๑向病人介绍医院及有关就诊的知识，让病人了解以后所要进行的一些步骤和手续；
4支持病人求改进的信心病人虽来求医，但对解决自己้的问题缺乏信心,ไ或缺乏解决问题的勇气，所以一开始就需要给予支持，增强他们的信心和决心。
最初晤谈不一定另作时间安排，可在测验之前进行。通过这种晤谈可以了解他们所感兴趣的事物，他的情感，所遇到问题以及个性特点等。晤谈的内容包括他们的生活情境、各种关系、成功和失败、个性展的情况以及别人对他的态度等。